INTERNATIONAL POLICE CORPORATION OF PUBLIC SECURITY
Deklaracja Członkowska Stowarzyszenia
International Police Corporation of Public Security
(IPCPS)
proszę o przyjęcie mnie w poczet Członków Stowarzyszenia IPCPS z siedzibą w Chorzowie.
Oświadczam, że znane mi są cele, zadania i działania Stowarzyszenia ujęte w jego Statucie. Zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie IPCPS zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz.926 z późn. zm.) w celach związanych z działalnością statutową Stowarzyszenia.
Przysługuje mi prawo wglądu w te dane, ich poprawianie lub uzupełnianie.
............................... ............................... .................................................
miejscowość, data czytelny podpis
Dane osobowe/firmy: (prosimy wypełniać czytelnie drukowanymi literami)
1. Nazwisko i Imię/Firma/Instytucja ..........................................................................................
....................................................................................................................................................
2. Forma prawna ……………………………………………………………………………………..
3. Adres zamieszkania/Siedziby ………………..........................................................................
4. Data i miejsce urodzenia: ......................................................................................................
5. Seria i numer dowodu osobistego/PESEL/NIP/REGON/KRS: ..............................................
……………………………………….…………………………………………………………………...
6. Telefon: ………………………………………………………………………………………………
7. E-mail: ....................................................................................................................................
8. Zakres deklarowanej pomocy dla Stowarzyszenia …………………………………....………
.
............................... ............................... .................................................
miejscowość, data czytelny podpis
świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań
o ś w i a d c z a m
iż korzystam z pełni praw publicznych i nie byłem/am karany/a za przestępstwo popełnione umyślnie.
............................... ............................... .................................................
miejscowość, data czytelny podpis
*- niepotrzebne skreślić
